老年(年齡相關) 性黃斑部病變

症狀：

病變依是否產生脈絡膜新生血管分為

乾性老年性黃斑部病變：並未形成脈絡膜新生血管，通常對視力影響較小，病程較緩慢，目前也無特效藥只須定期檢查。但仍有惡化為濕性病變的可能。

濕性老年性黃斑部病變：可能因脈絡膜長出的新生血管，這些新生血管管壁很脆弱，就像是違章建築一樣不穩定，常會漏水情況，產生黃斑部水腫、出血等現象，如果沒有接受治療，這些血液和滲出物會於黃斑區積聚，破壞區內的感光細胞，最終導致不能彌補的視力受損，由小暗點變成大暗點而喪失中心視力，週邊視力通常能夠保存。

台灣石牌研究(1999)：

多因素相關的疾病：

診斷方法：如何判斷黃斑變性是早期還是晚期？

1. 1. 自我檢測：Amsler Grid 阿姆斯勒方格表
      阿姆斯勒表是非常好的自我檢查方式。自己做檢查的時候，單眼盯住中間的黑點，可以戴老花眼鏡，一定要保證用最佳視力來看。有的人會發現這些線逐漸呈V字形，或變得扭曲，或是看到中間黑點變得模糊，這些都是中心視力出問題了。這種自我檢查可以非常早的提示我們黃斑病變。檢查的頻次基本每週2次就足夠了。
   2. 醫院檢查：
      視力檢查｜讓醫生對患者的情況有最初步的評估。
      眼底檢查｜
      檢眼鏡 ：一個是直接檢眼鏡，很小的像筆一樣的鏡子，醫生跟病人湊得很近來直接看眼底。
      間接雙目檢眼鏡：醫生雙眼看，是有立體感的，看到的範圍就會更大。檢眼鏡是眼底醫生最重要的一個武器。
      前置鏡：需要患者坐在裂隙燈前進行檢查，可以看清視網膜黃斑區的細節，而且也是有立體感的。利用以上兩種檢查手段可以檢測眼底的出血，滲出，色素改變或其它病變。常規眼科門診或體檢通常包括視訊光碟和黃斑的檢查

      

   3. 光學同調斷層掃描系統： OCT檢查
      OCT是一種無輻射，免散瞳的眼底視網膜黃斑超微結構掃描設備，它的原理與超聲相同，只不過把聲波換為光波，對組織結構的解析度提高到微米級別，可與顯微鏡的解析度相媲美。
      OCT目前是診斷，追踪，觀察老年黃斑變性療效的重要診斷設備。幾秒鐘就可以得到一個專門是集中在黃斑區的圖片，它可以顯示出血，水腫，瘢痕，萎縮，裂孔，玻璃膜疣等病變，甚至一些肉眼難以發現的細微病變，通過OCT逐層掃描，都可以看到。
      明確診斷為濕性老年黃斑變性的患者需每月檢查，而對於早期或中期老年黃斑變性患者可以每3－6月檢查。
      這種檢查沒有輻射，對患者也沒有任何的創傷。但是它還不能算成金標準，在某種程度上還不能完全替代眼底的血管造影。
      有些情況下患者是無法進行OCT檢查的，比如患者視力特別低下，或者眼睛無法固視，我們沒有辦法捕捉患者視網膜圖像。還有是全身的疾病，患者沒有辦法坐立，或者是意識喪失的時候，無法睜開眼睛配合醫生，我們不能使用用傳統意義上的OCT。
      不過，現在有一種掌上型的OCT，患者可以在臥位下檢測，甚至對完全不能配合的小孩，都可以做這個檢查。
   4. FAG 螢光血管造影檢查：有螢光素
      眼底是由視網膜中央動脈供血，然後進入到毛細血管，最後從靜脈收集回來。所以任何影響眼部或全身血管的疾病，或者跟血管有關的疾病，都可以在眼部反應出來。比如高血壓、糖尿病、冠心病，甚至全身的感染，細菌進入到血管裡面都可以引起炎症或者是免疫性疾病，因此眼底螢光素血管造影是非常重要的，甚至可以輔助全身檢查，提示全身疾病。
      它是有創性檢查，需要把螢光素通過手臂上的靜脈注射進血管，然後通過血液迴圈進入到眼部，病人可能要接受幾十次的照相。目前來講，如果患者能夠配合，還是希望患者能夠進行造影檢查。因為OCT主要反映的是中央部黃斑區周圍的病變，但是血管造影可以觀察到眼球的赤道部，周邊部的問題。有的人可能有黃斑的問題，同時也有周邊的問題，造影就可以幫我們把其他地方的問題顯示出來。
      造影主要的風險來自於螢光素，這是一種染色劑，有一定程度的過敏反應，患者做這個檢查的同時可能會覺得噁心，很難受，嚴重的過敏反應甚至可以導致休克，當然造影時常規配備急救藥物和搶救車。所以我們會詢問患者是否有過敏史。還有螢光素是通過腎臟代謝的，如果腎功能不好，建議他不要做這樣的造影。 總體來講，造影是一種安全性非常高的檢查。
   5. FAF 眼底自發性螢光檢查：無螢光素

醫師建議：如果您的年齡大於50歲，最起碼每年要做一次眼部的體檢，無論自己視力怎麼樣。如果已經感受到視力下降，我們建議您用阿姆斯勒表在家裡自查，可以幫您分辨是不是有黃斑變性的可能。當你出現了任何的異常，建議您第一時間去看眼科醫生。

老年黃斑變性如何治療？
目的在於維持或改善視力，觀察，避免危險因子：

戒菸：臨床已證實吸菸是高危險因子，研究調查發現，抽菸者罹病的機會是不抽菸者的2至5倍。
控制三高：其他如心血管疾病的患者，可透過飲食、或藥物來控制血壓、血脂症與血糖。
防紫外線：至於日光照射方面，日常生活中或是工作需要，例如海上工作者，在強光下應戴棕褐色太陽眼鏡以避免紫外線的傷害。

部分飲食有助於延緩病情：

至於飲食方面，據美國國家衛生院的眼睛研究（AREDS 2）顯示，適量補充抗氧化劑、維生素（包括維生素C、E、胡蘿蔔素）及礦物質鋅可以減少病情惡化的機會。

｜The AREDS2 配方｜

Lutein: 10 mg	Zeaxanthin: 2 mg	Zinc: 80 mg
Copper: 2 mg	Vitamin C: 500 mg	Vitamin E: 400 IU
Zinc: 80 mg	Copper: 2 mg

一般民眾一般而言只要不偏食。基本上，喜歡吃魚、乾果、深綠色蔬菜、β-胡蘿蔔素、水果的人，較不易罹患老年性黃斑部病變。
例如，每天只要攝取1.5碗深綠色蔬菜就有葉黃素，深綠色的葉菜例如菠菜、芥蘭、番薯葉以及綠藻類；吃1.5匙堅果或多吃深海魚類，例如鮪魚、鯖魚 秋刀魚、鮭魚等，就含有豐富的DHA、EPA；不過，純素食者攝取DHA、EPA會比較困難，即使攝取亞麻仁子也只有5～10％的EPA、2～5％DHA。至於維生素C的來源，只要每天2個拳頭大小的水果就夠了。

特殊雷射治療:

1. 熱凝固的鐳射：基本上已不使用。
2. PDT 光動力治療：2000年以後一種新的治療方式－就是從靜脈中打一針光敏劑，通過血液迴流到達眼部，聚集在不正常的血管部位，醫生用一種鐳射去激發它，產生一種光化學反應，就可以把不正常的血管阻塞，達到治療的作用。但是光動力對周圍的色素上皮細胞還是有一定的損傷作用，所以常用來做合併性治療方案。

眼週或眼內藥物注射：
Anti-VEGF抗血管生長因子葯物注射療法：治療期約一年，平均注射八針 。

血管生長因子 (VEGF血管內皮細胞生長因子)在體內的過度作用，是造成許多黃斑部病變惡化的共同致病因素。
在老年性黃斑部病變以及近視性黃斑部病變，它會促進新生血管的生長與滲漏；它也是造成糖尿病以及血管阻塞性網膜病變黃斑部水腫的重要因子。
針對這項致病機轉，醫界近年來致力研發出數種抗血管生長因子療法(Anti-VEGF therapy)。
這種療法的優點是直接作用於不正常的新生血管，較不會像雷射或光動力療法(PDT)可能傷害到週邊正常組織，而也較不會有過度的瘢痕形成，視力進步的機會較大。
目前在台灣使用的抗血管生長因子有：Bevacizumab( Avastin) , Ranibizumab(Lucentis) and 及Aflibercept(Eylea)三種。

Avastin (健保尚未給付)：是最早經FDA(美國食品藥物管理局)通過用於人體的抗血管生長因子抗體，主要用於治療大腸癌。五多年前開始以OFF-LABEL USE(非適應症療法)型式用於黃斑部新生血管病變。由於效果顯著，約有近半數的患者視力獲得改善，九成以上的患者視力維持穩定，可說是黃斑部病變治療之一大突破，因此美國眼科醫學會正式建議健保應予給付。

Lucentis(健保有條件給付)：與Avastin 同為GENENTECH公司所出品，但是專為眼科使用；其分子與Avastin類似，但分子鏈長度較短，可能對組織穿透力較強大，藥效較快，臨床的效果可能較Avastin 稍好，但也因分子較小，自眼組織消除較快，需每個月注射一次以維持效果。台灣可能年底或是明年將會引進。

Aflibercept(Eylea) (健保有條件給付)：

	Avastin	Lucentis	Eylea
健保給付	無	有條件給付	有條件給付
費用	約六千	約三萬	約三萬
劑型	多人共用一瓶	單劑型	單劑型
效果	+++	+++-++++	+++-++++
螢光血管造影檢查(FAG)	不必	健保要求：要	健保要求：要

眼內注射：
以上三種抗血管生長因子藥物皆是以用針筒將藥物以極細針頭直接注射到眼球玻璃體內方式投藥，因此眼注射可能引起的併發症包括千分之一機率的眼內炎(眼內細菌感染)以及百分之一的視網膜剝離的可能性。這兩種嚴重併發症必須儘速手術治療，以免喪失視力。
藥物本身的安全性問題：
以目前資料顯示以注射到眼球的些微劑量，對全身的影響極為有限。以Avastin 為例，注射入眼內的劑量為治療大腸癌全身投與劑量之四百分之一，因此全身性的副作用極小，但由於老年性黃斑部變性的患者約有百分之二左右本身在療程中有心血管栓塞的機率(與藥物無關) ，因此原本有嚴重心血管栓塞症的人，在治療前應審慎評估。另外由於胎兒生長中對抗血管生長因子極為敏感，因此孕婦或即將懷孕者應避免此療法。自從單株抗體上市之後，很多濕性老年性黃斑變性的患者都從中受益。因為這種治療不但可以穩定和延緩視力的下降，還有相當一部分人視力得到了提高。
現在眼內注射的方案已經取代了光動力治療(PDT)，成為濕性老年性黃斑變性第一線的治療方案。
眼內注射後為什麼會復發？
眼內注射是一個長期的治療過程，因為濕性老年性黃斑變性是一個進行性的疾病，脈絡膜新生血管不可能一下子打死的，過一段時間它可能還會長起來。還有可能，一個地方的新生血管治療好了，另外一個地方又長出新的來了。這種情況下就需要給他做重複治療。
光動力和眼內注射治療應該如何選擇？
首先要區分黃斑變性的類型。如果是濕性老年性黃斑變性，有脈絡膜的新生血管生成，還是建議首選眼內注射的治療。如果患者很難每個月都複查，就建議聯合光動力的治療。這樣他可以三個月過來看一次。
如果患者確診是一種特殊類型的老年性黃斑變性 — PCV，也就是息肉狀脈絡膜血管病變，建議首選光動力治療。
研究表明，這種情況下光動力的治療效果要好於眼內注射，所以首選光動力。光動力和眼內注射這兩種治療是可以聯合的，要根據患者具體的病情來決定。
還有一些其它的黃斑病變，比如由於炎症、糖尿病，尤其血管的阻塞造成的黃斑水腫，這種情況要針對病因來治療。如果有黃斑水腫持續不退的情況，我們也可以用眼內注射解決黃斑水腫的問題。因為這種抗新生血管的藥物可以抑制血管的滲漏、減輕黃斑水腫。

FAQ :

(1)哪些病變適用抗血管生長因子療法？

除了濕性的老年性黃斑部變性有效之外，其他原因的網膜下新生血管，如近視也有療效，另外對糖尿病及血管阻塞所引起之黃斑水腫也可有效的減少黃斑積水。其他的眼新生血管病，如增殖性糖尿病網膜症，虹膜新生血管症也皆有控制的效果。

(2)療程需要多久？治療期約一年

由於治療效果因人而異，因此並無固定療程，有些可能注射幾次後，病灶即趨穩定，但有些病例可能需要長期連續治療才能維持視力。另外由於這種新的療法的長期經驗尚不足夠，因此定期的OCT斷層掃瞄檢查以評估療效及決定後續治療的時間點是非常重要的。比如有些患者打完以後效果非常不好，我們就不建議他繼續注射，而是換用另外一個方法；少數的患者注射一次以後效果非常好，病灶、水腫都沒有了，我們可能建議再追加鞏固一次，但不用注射第三次了。
常用的策略：

① 效果又最好但負擔最大：每月注射一次連續12針後再觀察
② 一般國際指南推薦3+PRN：頭三個月每月注射一次，以後醫生根據患者檢查的結果，判定需不需要再做治療。只有前三針是每個人必須的，叫做負荷期的治療。
③ 為減少注射負擔又能維持效果:近期有更多的醫師選擇機動延長治療間隔計劃( Treat-and-Extend approach)：開始四週注射一次，以後只要水腫消除注射間隔就每次延長二週為六週。最長間隔延長十二週。如果復發注射間隔就每次縮短二週到復原為止。
④ 急性期每一個月一針，中後期較穩定可以考慮改成每二個月一針。

(3)什麼是OCT？

OCT (optical coherence tomography) 是一種光學的斷層掃瞄，可顯示網膜組織微小的構造與厚度的變化，為一種非侵犯性檢查，是治療前後評估黃斑部變性最重要的檢查。由於OCT 檢查結果一目瞭然，不但可以幫助醫師評估黃斑部病變，也有助於醫師對患者解釋病情的進展。

(4)AVASTIN與LUCENTIS何者較優？

兩者療效類似，各有優劣。Lucentis可能藥效稍快，但Avastin自眼內消散較慢，藥效可能較長， Lucentis是專為眼科單一次使用而設計，沒有Avastin 藥品分裝的問題，但Avastin 由於分裝後較經濟。Avastin 一次注射目前約六千至八千台幣，但Lucentis一次藥價即千餘美金，一年療程便要花費三萬多元美金。若無保險難以負擔。Lucentis經過徹底的臨床試驗經FDA 通過用於眼科，Avastin 則為off-label use。

(5)何謂OFF-LABEL USE非適應症療法？

以Avastin為例，FDA核准此藥僅用於大腸直腸癌，眼科醫師用於眼科即屬之。臨床上有不少off-label use的例子，如眼內注射抗生素與類固醇以治療各種眼內發炎即屬常見的非適應症療法。這些舊藥的非適應症療法由於已行之有年，效果與安全性已非常明確，無庸置疑。一個新藥的非適應症療法可能代表尚未經徹底評估，除了應有臨床學術依據外，也應明確告知患者。

(6)眼內注射(玻璃體內注射)會痛嗎？安全嗎？

眼內注射視同眼內手術(比靜脈注射的藥物標準高)我們在最高等級的手術室注射。注射前，除了局部麻醉劑多次點眼外，以極細針頭直接將藥物注射到眼球玻璃體內方式投藥。多數患者並不覺疼痛，僅短暫光感變暗與眼球之膨脹感，數分鐘後即消退。當天可能有些微異物感，隔天即恢復正常。至於安全性，一般來說是甚為安全，約有百分之一可能發生視網膜剝離，因此應注意術後突發性飛蚊症與視野缺損等視網膜剝離症狀之發生，網膜科醫師會迅速處理，手術成功率高達九成以上。另外千分之一發生率的眼內炎多於術後兩週內發生，其症狀為突發性的疼痛與視力模糊，需緊急就醫，若延誤就醫則有失明可能。多次注射對感染沒有較大影響，最重要的是在於醫生對感染的預防、處理和患者自己注意。

(7)是否有其他的抗血管生長藥物可以不用眼內注射？

是的，但目前還在研發階段。這些藥物中有用靜脈注射投藥法，眼球周圍注射法，甚至有一種名為TG100801的藥物可以點眼藥水的方式投藥。未來黃斑部病變之療法將有更多種選擇。

(8)是否可與其他療法同時進行？

綜合療法是未來治療的趨勢，目前抗血管生長因子療法的最大缺點是需頻繁的長期治療，綜合療法如綜合雷射與其他藥物或低劑量光動力療法，可能可以減少治療次數與縮短療程，但仍需進一步的臨床研究。

(9)發現症狀後兩周內注射效果好

當然是病情發現得越早，注射的效果越好。有文獻報導，在兩周之內注射有可以達到非常好的效果。這個“兩周”的起點是什麼時候？患者感覺到一些主觀症狀的時候，比如看東西發黑發暗、視物變形等。此外，雖然我們強調治療要儘早，但有些患者發現時已經過了兩、三個月，這些患者也還是可以治療的，也應該儘早治療。

(10)眼內注射能“治好”黃斑變性嗎？

目前還沒有一個方法能夠把黃斑變性治好。實事求是地說，現在眼內注射還有很多讓人不滿意的地方，比如注射的時間、用藥的頻率等等，療效也是對大部分人有效，而不是針對所有患者都有效。第二，現在注射的藥物，僅能做到讓病灶、病情得以控制或好轉，但不能治癒。

(11)治療開始得越早 注射的次數越少

原則上來說，病灶越小，發現得越早，注射的次數就會越少。但實際效果跟患者自身的情況有很大關係：有的患者對治療非常敏感，可能注射幾次就可以了；有些人雖然發現得很早，但對藥物的敏感程度不高，所以注射的次數更多。一般來說，第一年需要注射四到五次，第二年會有所下降，三次左右，第三年更少一點。大概是按照這樣一個比例進行注射，只要病情控制住了，可以逐漸減少治療次數。

(12)對視力的要求不同 注射次數也不同

有的患者只想打一針，對於抱著這樣心態的患者，您有什麼建議？
根據病人的情況，治療可以有很多選擇。比如一些對視力要求很高，經濟條件比較好的患者，治療方案應該以提高或保持視力為標準，注射的次數就會多。如果是一個經濟比較困難，本身不要求視力非常高，只要維持正常生活或者一般工作的患者，醫生就需要根據個體需要來衡量治療方案的良好性價比。治療的次數與獲得的視力和療效是有比例的。然而，用最少的治療次數，維持相應的視力，還是有可能的。

(13)如果病灶開始活動 應該再次治療

PRN是指需要的時候注射，這個需要的時候是指什麼時候？是復發之後？視力下降之後？至於標準，每個人也不一樣的。比如說有一些對視力要求非常高的人，病情有一點點變化就要求治療；一些對視力變化要求不是特別高的人，可以在症狀比較明顯的時候再給予治療。當然，總體來說有一個原則，一個是根據視力變化；一個是根據眼底OCT檢查，看有沒有水腫和出血；一個是根據眼底造影，如果病灶是活動的，就應該治療了，如果病灶是穩定的，就停止治療。通常從第二年起 每年注射兩到三次

(14)注射之後的效果是不是立竿見影，馬上就能感覺到變化？

不是。病情的控制情況受很多因素影響，比如病灶以及患者本身的情況。如果病灶很小，通常第一次注射以後效果是非常好的。一般前三針治療效果最好，70%的患者在第一針和第二針後視力有所提高，之後主要是保持穩定。起效時機也是根據病灶的情況有所不同。如果病灶很小，有的患者當天就能感覺到視力改變，但一般起效的高峰時間是一周到十天。

(15)治療效果好不好 要看兩方面

有的患者覺得治療後效果不好，就不要再打了嗎？需要特別強調的是，治療效果要看兩個方面：患者以視力為標準，認為視力好就感覺有效，視力沒好就認為沒效；這當然是一個方面，但還有另一個方面——通過OCT、造影等眼底檢查發現，有的人視力沒有好轉，但眼底水腫消褪了，出血情況改善了，病灶控制住了，也說明治療有效。所以醫生和患者對效果的判斷有一定出入，甚至有矛盾的時候。
如果患者認為無效，醫生認為有效，醫生要跟患者解釋，雖然視力沒有好轉，但病灶控制住了，能夠減少視力進一步下降的風險，同樣也是有效。如果患者感覺和醫生檢查都認為無效，就不應該再打了。

(16)不管有沒有好轉 都不能自己停藥

有的患者注射後自己感覺很好，黑影變小了，視力也提高了，就自己停止注射了，可以嗎？目前這個病的治療目標是控制好，而不是治癒。很多病人覺得治療效果已經很好了，就掉以輕心，不再來醫院了。我們強調隨診是非常重要的，治好以後，也有可能復發或出現新的病灶。復發早期，即病灶進入活動期，但還沒有影響視力，此時是最好的治療時機。復發早期怎麼發現？這就需要患者注射以後不管有沒有症狀，不管是不是好轉，都要定期來醫院檢查，長期和醫生保持聯繫，判斷是不是需要再次治療。

(17)療效持續的時間不能確定：這個效果可以維持多久呢？

每個人不一樣。一次治療後的效果，最短的持續不到一個月，當然也有一部分患者可以維持很長時間。有的患者就注射了一次、兩次，以後幾年都沒有犯。當然，目前對這種病的治療就是容易復發的，所以醫生沒辦法保證治療以後能維持多長時間。

(18)眼內注射後有什麼特別需要注意的？

首先是嚴格按照醫囑進行點藥、換藥；第二天要複查，看有沒有出血，有沒有發炎的風險，有沒有併發症；更重要的是三天之內要嚴格注意自身的活動，保持正常的生活，儘量避免劇烈活動，減少外出，尤其是到公共場所，以免增加污染的機會；另外，注射後部分患者可能會出現眼壓增高等情況，要及時和醫生聯繫。對於自己感覺到的症狀，患者不要不當回事，也不要太當回事。比如晚上發現有異常，晚上就要去看急診，不要等到第二天才來看。雖然出現危險的情況很少，但我們要做好預防和準備。這是一個很小的手術，但也是一個非常精細的手術，非常重要的手術，雖然損傷很小，但是千萬不能大意。

(19)洗漱時要防止手術眼進水：注射後多久可以正常用眼？

一般情況下，注射後要對眼睛進行覆蓋，兩個小時以後開始點藥，一天點四到六次。點藥以後所謂的“正常”是指生活沒有問題，但是不建議到外面去工作，也不建議在家裡做家務，要儘量避免疲勞，還要防止各種污染的機會，揉眼不可以，洗臉、洗澡還是可以的，只要保證手術的眼睛不要進水。洗的時候要把眼睛閉上，輕輕地擦，避免用力的動作，避免眼睛被水濺到。所以其實還達不到真正的正常用眼。

(20)眼紅、眼痛、有漂浮物怎麼辦

注射後發現眼痛、眼紅、眼前有漂浮物，可能是什麼原因？
注射後醫生最擔心的兩種情況，第一是眼內炎，主要症狀是紅腫熱痛。眼紅，疼痛，腫脹，眼睛不舒服，視力下降，這是炎症的表現；第二是眼壓高，如果眼睛疼痛，也可能是眼壓增高引起的。
眼紅：點消炎藥、麻藥、消毒的藥水等等，都可能刺激眼睛發紅，這是很正常的；另外，進針的地方小血管會破裂，出現結膜下出血，也會導致眼睛紅，這是不可避免的，不用太擔心。
眼痛：如果注射後馬上感到眼睛疼，或者當天晚上疼，絕大部分原因是角膜上皮脫落，比如點麻藥、消毒藥水的操作把角膜上皮碰破了。如果術後當天不疼，晚上也沒事，第二天、第三天開始眼睛疼，這是非常重要的，開始不疼後面才疼，提示可能有眼內感染。
漂浮物：注射以後眼睛裡有漂浮物是很正常的，但一般程度非常輕。如果突然看到大量漂浮物，第一要注意有沒有出血，第二要注意是不是發炎。
一些少量的不適感，手術以後是很正常的。但如果疼痛明顯，有大量漂浮物，或視力下降，就必須要檢查，避免特殊情況的發生。
發生眼內炎、眼壓高仍然可以治術後發生眼內炎或眼壓高，會造成嚴重後果嗎？有補救措施嗎？
儘管眼內炎是一個非常兇險的災難性的併發症，但不是一旦發生就沒辦法治了，也不是所有的眼內炎都治不好，只要治得早，治療方法得當，仍然是可以控制的。發生了眼內炎的患者，很多都控制得很好，甚至恢復到正常的視力。我們重視它，目的是減少和早期發現它。
眼壓高，要看是一過性的眼壓高還是青光眼。有的病人注射後出現一過性的眼壓高，第二天用一些藥，或者不用藥就會很快降下來。如果是持續的眼壓高，可能是發生了青光眼，需要相應的處理。還有可能是患者本身就有青光眼，注射後被誘發。

(21)推薦患者術後多久去複查一次？

按照流程標準，術後當天到第三天至少要複查一次；一周的時候再複查一次；最主要的是一個月時的複查，這是PRN流程推薦的，不管注射後效果好不好都要檢查，判斷下一次治療是否繼續。

(22)長期的追踪呢？

注射後不管效果好不好，應該每個月複查一次。但這會給患者、醫生帶來很多負擔，所以我們會適當延長間隔時間。根據病灶的控制情況，如果恢復得很好，可以延長兩周，下次依然很好，就再延長兩周，但最長不能超過三個月。
即便是已經治療四年、五年之後的患者病灶仍然可以復發，所以建議複查間隔不超過三個月。

(23)過度用電腦，會不會提早讓黃斑部退化？

目前在科學上是無法證明過度使用電腦會提早讓黃斑部退化，但如果是長時間使用電腦，尤其是以跳躍式搜索的閱讀，因為眼球轉動快速，造成玻璃體與網膜間牽引、拉扯，易導致視網膜破損，甚至導致視網膜剝離。建議最好使用電腦30分鐘後，讓眼睛休息3到5分鐘。

(24)年輕人也會有黃斑部病變？

年輕人的黃斑部病變主因是高度近視所引起。近視600度以上即為高度近視，它是眼睛提早老化，及導致嚴重損傷視力的眼疾的主要原因之一。目前已知，高度近視會造成四大眼疾，包括白內障、青光眼、黃斑部病變或視網膜剝離。近視加深到600度以上時，眼睛結構會產生不正常變化，眼球前後徑會增長，因此，高度近視的人眼球比一般正常人長得大，容易引起併發症。
高度近視患者容易從眼睛黃斑部下方的脈絡膜長出新生血管，造成黃斑部出血或是擋住黃斑部中心，嚴重損傷視力，它也是台灣目前造成失明的主因，建議近視度數超過600度的民眾，定期眼部檢查與注重平時的保養。

特別的息肉狀脈絡膜血管病變

息肉狀脈絡膜血管病變是什麼？息肉狀脈絡膜血管病變（英文縮寫PCV）其實並不是一個新疾病，但為什麼家對它並不熟悉？是因為大家常常把它當做老年性黃斑變性的一種。PCV的特點是患者的眼底會出現異常的分支血管網和息肉狀的血管擴張，醫生檢查時能夠看到眼底有一個桔紅色的病灶，這是它典型的特點。
之所以重點講解這個病有兩個原因。第一，亞洲人群的患病率較高，特別是中國，在確診為滲出性老年黃斑變性的患者中，PCV占23%~55%。第二，廣大患者對這個病的認識不足，常常和老年性黃斑變性混為一談。近十年才逐漸開始把PCV從老年性黃斑變性中分離出來。
Q：息肉狀脈絡膜血管病變患者會出現哪些症狀？

息肉狀脈絡膜血管病變的症狀和老年性黃斑變性極其相似。兩種疾病都是眼底病變的位置不同，患者的表現也不同。如果病變位置正好在黃斑中間，也就是眼底視力最敏銳的地方，患者會出現視力下降、視物變形等症狀。如果有玻璃體出血，患者眼前會有黑影飄動。另外，患者色覺也會出現變化。每個患者的症狀和病變位置、嚴重程度密切相關。

Q：單純從症狀上能區分是黃斑變性還是息肉狀脈絡膜血管病變嗎？要做哪些檢查？

以前PCV被歸為黃斑變性的一種，但其實，二者的治療方式和恢復效果都有很大差距。這兩個疾病在症狀上十分相似，單獨從症狀上很難區分，需要做吲哚青綠造影檢查（也叫脈絡膜造影），才能夠非常清晰地看到兩個疾病的不同。做吲哚青綠造影時，醫生能夠非常清楚地看到PCV患者的眼底有一個息肉狀的病灶，還有異常擴張的脈絡膜血管。通過這兩項指標，醫生就能分辨出來是息肉狀脈絡膜血管病變還是老年性黃斑變性。
我們可以把PCV比喻成一個武林高手，它有很多“招式”都會導致患者的視力急劇下降。其中一個主要的招式就是出血，比如視網膜前面出血等。另外，它還會導致眼底出現積液，導致患者出現嚴重的視力下降和視物變形。PCV還有一個典型的表現，患者做吲哚青綠造影時醫生會看到明顯的螢光劑滲漏，和一個像小蘋果一樣的息肉狀病灶，這個息肉狀病灶就是導致眼底出血的罪魁禍首。治療時首先把息肉消除，患者的症狀才會逐漸改善。

Q：吲哚青綠血管造影檢查疼不疼？有沒有危害？小醫院能做這個檢查嗎？

吲哚青綠造影檢查是非常安全的。從靜脈把吲哚青綠這個藥打進血管裡，一般10秒後就可以進行檢查了。一般情況下，醫生看到了明顯的息肉和異常擴張的脈絡膜血管，就是陽性結果，可以確診息肉狀脈絡膜血管病變。有些小醫院可能不具備做吲哚青綠血管造影的儀器，確診起來會比較困難。

Q：得了息肉狀脈絡膜血管病變，最壞的情況會怎麼樣？會失明嗎？

有大樣本統計，對沒有進行治療的PCV患者隨訪觀察，時間是28.2個月，也就是兩年多，有76.9%的患者最終視力低於0.1，出現嚴重的低視力。所以說，希望患者能夠積極治療，儘管在治療的道路上困難重重。

Q：一隻眼得病了，會不會影響到另一隻眼？另一隻眼睛得病的概率有多大？

PCV一般是單眼發病，男性多於女性。但也有一些患者是雙眼發病，亞洲人群雙眼發病率大約在9.4%~24.1%，我國雙眼發病的概率是13.5%~23.7%。

Q：息肉狀脈絡膜血管病變能治好嗎？一般需要治療多長時間？ 視力恢復的可能性有多大？

息肉狀脈絡膜血管病變有一個特點就是非常容易復發，所以定期複查會伴隨患者的整個生活。即便是取得了很好的療效，我也會要求患者三個月複診一次。此外，很多患者就診時會問我：視力恢復的可能性有多大？首先，醫學領域沒有任何一種治療敢保證百分之百成功，PCV的復發率很高，視力恢復了也只能說是階段性的成功，後期還是可能復發的。

Q：目前息肉狀脈絡膜血管病變如何治療？有哪些治療方法？

以前，PCV算是眼科的不治之症，醫生也非常無奈，因為並沒有非常好的治療方法。隨著抗新生血管藥物的誕生以及光動力療法的出現，這個病的治療才有了轉機。目前，PCV的主要治療方法有鐳射、光動力療法以及注射抗新生血管藥物三種方法。不同的患者選擇的治療方式不同。因為PCV就像是一個武林高手，有很多怪招，每個患者的病情輕重表現都不同。在早期給患者檢查時，尤其是做吲哚青綠造影時就要非常仔細的觀察分析，為後期制定治療方案提供依據。

Q：這幾種治療方式患者如何選擇？

在治療上，醫生會根據患者的病情給出治療意見，但最終選擇哪種治療方式還是要跟患者充分溝通再決定。一般，醫生會根據患者的眼底造影結果來給出治療意見，如果眼底只有一個息肉狀病灶，脈絡膜並沒有出現嚴重的異常擴張的血管網，也沒有滲出，那麼可以考慮光動力療法。如果患者出現了眼底出血，但視力還沒有嚴重下降，出血和滲出也比較輕微，可以選擇抗新生血管治療。還有一些患者需要光動力和抗新生血管藥物聯合治療，比如患者眼底異常擴張的血管網和息肉狀病灶發生了滲漏，出現大量的積液和大面積水腫，並且息肉體積比較大，那麼會考慮先做光動力治療，48~72小時之後再進行抗新生血管治療，效果還是不錯的。

Q：抗新生血管治療和光動力治療分別有什麼優勢？

抗新生血管治療的優勢就是能夠使視力快速提高，並且視力恢復得比較穩定。同時，消除視網膜下積液和水腫的比例也非常高，治療後有46.7%~86.2%的患者視力會有顯著提高。但是它也有缺點，前面我講了擒賊先擒王，治療的關鍵是消除眼底的息肉狀病灶，抗新生血管治療消除息肉狀病灶的比例比較低，僅有16%～33%。
那麼光動力治療有哪些優勢呢？光動力療法消除息肉狀病灶的比例比較高，制服了“罪魁禍首”，患者的視力就能夠穩定，不再惡化，並且復發的概率比較低。但是，光動力療法很難提高視力，這是它的缺點。光動力療法也叫冷鐳射，會對視網膜、脈絡膜有一定的損傷，所以治療後視力提高的可能性非常小。
綜合兩種療法的優缺點，醫生把抗新生血管治療和光動力治療聯合起來，能夠取長補短，起到“1+1＞2”的效果。

Q：光動力治療後眼前的黑影變大了，是不是治療沒起作用？還用多做幾次嗎？光動力治療會影響視力嗎？

經常有患者做了光動力治療幾天後，發現眼前的黑影變大了，懷疑治療沒起作用。因為光動力價格比較貴，很多患者會非常焦慮。這裡說明一下，做完光動力後20天之內出現黑影增大、眼底水腫加重甚至有小範圍的出血，這都是正常的。這不代表治療沒起作用，此時不要著急做第二次光動力治療，要給眼底一定的時間慢慢恢復。很多患者在治療1~2個月之後出血會逐漸吸收，水腫也會慢慢地消退，視力也會趨於穩定。

Q：光動力治療後出血的幾率有多大？

據文獻報導，光動力治療後出血的比例在8.3%~30.8%，還是很高的。所以，在做光動力治療之前，醫生也會和患者進行充分的溝通，說明可能會出現的現象，讓治療過程更加順暢。

Q：如果光動力治療後視力沒有好轉，該怎麼調整治療方案？

如果光動力的效果不好，可以改用眼內注射抗新生血管藥物，或者兩種方法聯合使用。現在比較普遍的用法是聯合治療，前面也提到了，效果要比單獨使用一種方式好很多。一般先做一次光動力治療，48~72小時之後開始眼內注射，眼內注射一個月一次。如果經濟條件允許，建議患者能夠堅持注射三次或者四次，不要注射一次就停下，效果不如多次注射好。
除了注射抗新生血管藥物，還有沒有其他治療方式呢？如果患者的眼底病變位置不在黃斑中心，距離黃斑區比較遠，可以用熱鐳射，能給患者節省很多治療費用。但是，熱鐳射治療後視力提高的可能性很低。如果病變位置離黃斑中心很近，那麼就不建議做熱鐳射治療了。因為打了熱鐳射後，儘管息肉狀病灶消失了，但它對眼底損害比較重。治療後，患者看東西時眼前會留下一個黑影。比如看人臉時，可能只能看到眼睛、耳朵，中間的鼻子就被黑影擋住了，視覺品質嚴重下降，生活品質也會受到影響。

Q：光動力+眼內注射聯合治療，能徹底控制住眼底出血嗎？息肉狀病變能消退嗎？

聯合治療後3~4個月，醫生會再給患者做一次吲哚青綠造影，如果這時候眼底的息肉狀病灶消退了，那麼再次出血的可能性就很小了。但是，如果造影發現息肉狀病灶還沒有完全消退，那麼就有可能會再次出血。

Q：聯合治療後效果可以維持多久？

光動力和抗新生血管藥物聯合治療，觀察時間最久的患者才只有四年。我曾經有一個患者，是一個畫家，對視力要求比較高，治療後視力從4.0恢復到5.0，特別開心。一年後我接到電話，她再次出現眼底大片出血。所以，還是要再次強調，儘管聯合治療的治療效果很好，還是要定期複查。因為眼底的息肉狀病灶就是一團假冒偽劣的血管纏繞而成的，血管壁發生了玻璃樣變性，變得非常脆。並且眼底的這個息肉已經像是灌滿水的氣球一樣，非常容易破裂。一旦息肉發生破裂，出血量會非常大，很多患者眼球裡面全是血，此時就要做手術了。

Q：息肉狀脈絡膜血管病變需要住院治療嗎？費用大概多少？在醫保報銷範圍嗎？

光動力療法和抗新生血管治療都不需要住院，具體還要看各個醫院的要求。光動力治療會先往患者體內打藥，大約15分鐘之後就可以給患者打鐳射了。治療後48小時內患者要注意避光，因為光動力治療用的藥物是光敏劑，患者要嚴禁見太陽光。所以門診治療之後回家時，要穿上遮陽的衣服、手套、帽子，臉、脖子等部位都要被衣服遮擋，否則容易出現日光性皮炎。
聯合治療包括光動力療法和抗新生血管治療，費用大概在5~6萬塊錢。這兩種治療都不在醫保報銷範圍之內，所以費用還是比較高的。

Q：息肉狀脈絡膜血管病變患者，如何能夠長期和您保持聯繫？這樣做的意義在哪裡？

我希望患者能夠長期和醫生保持聯繫。我要求我的患者，即使視力提高到正常了，並且非常穩定，也要2~3個月來複查一次，如果沒有條件做吲哚青綠造影，做OCT也可以，監測息肉狀病灶有沒有出現。一旦出現息肉狀病灶就預示著疾病復發了，所以，定期隨訪複查是非常關鍵的，發現任何異常情況，能夠在第一時間採取治療。

總結：

息肉狀脈絡膜血管病變是一個治療過程長、而且非常容易復發的疾病，積極治療是阻止或者緩解視力下降的一個有效手段。選擇抗新生血管藥物單獨治療、光動力療法的單獨治療還是聯合治療，都需要根據患者的症狀和病情定制精准的治療方案，才能獲得最佳的治療效果。